Медэтика приватности: Гиппократ против Hipaa

[nedosionist]

SV: Капитализм, уничтожая старый мир, вытеснил старые ценности, поставив на их место деньги как чистое и беспримесное мерило всех вещей. Средневековый ремесленник был частью цеха, гильдии, он осознавал себя как продолжателя традиции, как наследника прадеда, деда, отца. Он зарабатывал на жизнь своим ремеслом, но ремесло было и смыслом его жизни, его точкой отсчета. На вопрос "Кто я?" он мог ответить: "Я - Мастер". Капитализм сорвал всю эту романтическую шелуху, оставив наемника, который продает себя на рынке труда за деньги. "Вы платите, я работаю, и нечего по этому поводу сопли распускать". ... Однако остатки феодальной системы труда ещё очень долго держались среди "профессионалов": врачей, юристов, преподавателей, научных работников и т.д. У них есть свои этические кодексы, напоминающие "кодексы рыцарской чести", и их представители, как ремесленники Средневековья, часто определяют себя "через профессию". ... Конец прошлого века ознаменовался (по крайней мере в США) постепенным размыванием романтизма "свободных профессий". Какое к черту служение, мы тут деньги зарабатываем! Характерный пример: ещё в начале 20 века некоторые врачи не брали денег с других врачей ...

NS: Одним из барьером, ограничивающим коммодификацию умственного труда, является специализация и репутационные системы. Там, где человек может сказать, что он один из сотни делающих Х, или один из ста лучших, там сохраняется и ощущение самоценности.

Профессиональные этические кодексы разрущаются не столько капитализмом, сколько расползанием
законодательства (legislative creep) особенно федеральным, и контрактам с третьими сторонами. Напр. так произошло с отношением к приватности врача к пациенту, благодаря HIPAA, и банкира к клиенту, благодаря Patriot итп.

SM: а что произошло с приватностью благодаря hipaa?

NS: Hippocrat: What I may see or hear in the course of the treatment or even outside of the treatment in regard to the life of men, which on no account one must spread abroad, I will keep to myself, holding such things shameful to be spoken about.
1964 version: I will respect the privacy of my patients, for their problems are not disclosed to me that the world may know.
Tension: With governments and health-care organizations demanding patient information as never before, how can a doctor maintain a patient's privacy?

Так вот, накануне Hipaa, были трения между страховщиками, докторами и пациентами по поводу доступа к мед. данным; были разные подходы, разные штатные законы итп. Типично, имелость в виду, что доктор не должне разглашать мединформацию третьим лицам (в тч. страховке, полиции итд), и эта информация привелигированная (doctor-patient privilege). Hipaa вывернула клятву Гиппократа наизнанку: постольку поскольку доктор пациенту заранее сказал, что данные будут разглашены в privacy notice, к нему не должно быть претензий.

SM: не могли бы вы мне привести пример где это сказано ... потому что это противоречит тому что я вижу

NS: Согласно HHS: The Privacy Rule requires that the notice contain certain elements. The notice must describe the ways in which the covered entity may use and disclose protected health information. ... May Disclose обычно следует Permitted Uses and Disclosures. A covered entity is permitted, but not required, to use and disclose protected health information, without an individual’s authorization, for the following purposes or situations ... (1) To the Individual (unless required for access or accounting of disclosures); (2) Treatment, Payment, and Health Care Operations; (3) Opportunity to Agree or Object; (4) Incident to an otherwise permitted use and disclosure; (5) Public Interest and Benefit Activities; and (6) Limited Data Set for the purposes of research, public health or health care operations.

Authorization. A covered entity must obtain the individual’s written authorization for any use or disclosure of protected health information that is not for treatment, payment or health care operations or otherwise permitted or required by the Privacy Rule. И далее см. Preemption.

T.e.в обоих случаях мы начинаем с того, что информацию пациента разглашать не надо, кроме... В случае Гиппократа на этом и заканчиваем, а в Hipaa есть список условно-разрешенных исключений, куда может проехать танк. Все эти разрешения обычно перекочевывают в Privacy Notice, т.е. доктор их подтверждает уже от своего имени. Для их разглашения разрешение пациента уже больше не требуется.

SM: ... в принципе именно так ...  есть список исключений - о которых пациент ставится в известность ДО того как информация стала известна врачу ... в эти исключения входит то что представляет опасность для окружающих - инфекции по списку, агрессивное поведение ... в полицию ВООБЩЕ ничего не просачивается. врач звонит в полицию только тогда когда пациент ему говорит что он сейчас возьмет ружжо и пойдет стрелять. ... отдельно стоит child abuse - то же самое врач предупреждает пациента что он обязан сообщить в child protection services.

NS: Основным здесь с тз. обсуждаемой проблемы является довольно быстрый и радикальный переход от "не разглашай" через "можешь поделиться" к "должен донести" в законодательстве, за которым следует и профессиональная этика. Разглашение мединформации полиции специфически оговорено в п.5 (см. ссылку HHS), в секциях Law Enforcement Purposes (причем далее пп. 2-6 специфически относятся к запросам, не следующим законам, warrantless итд.), and Essential Government Functions, ... conducting intelligence and national security activities that are authorized by law, - что покрывает например NCTC итп.

Аналогично с интересами public health, child abuse, аггрессивного поведения итд. - во всех этих случаях врач уходит от традиционной гиппократовской этики действовать в интересах пациента, и только его, - к действиям вопреки его интересам, даже если некоторые из таких ситуаций могут быть в общественных интересах, так или иначе понимаемых. Нас интересуют ситуации, где интересы пациента в конфликте с общественными; врач ранее обязан был быть с пациентом, - и все чаще на это нельзя больше полагаться.

(http://scholar-vit.livejournal.com/313821.html?thread=12093661#t12093661)

Comments

[signamax.livejournal.com]

"Нас интересуют ситуации, где интересы пациента в конфликте с общественными; врач ранее обязан был быть с пациентом, - и все чаще на это нельзя больше полагаться."

тут я бы хотел добавить потому что вы нарисовали не вполне корректную картину

во-первых, конфиденциальность пациента раньше всегда декларировалась но никогда реально не защищалась
то есть вы правы в том что в клятве стояла точка но в реальности любой пришедший к врачу мог получить информацию просто так или мытьем/катанием и врачу реально за это ничего не было
это была декларируемая фикция
то есть вы смотрите на прошлое через розовые очки - реальной конфиденциальности не было ни в ссср ни на западе

сейчас, ситуация обратная
конфиденциальность сделали священной коровой по факту, на самом деле
врача нарушившего конфиденциальность съедают с говном - он может потерять все - положение, работу, деньги, лицензию (степень поражения зависит от многих факторов - тут будет весь спектр)
поскольку врачи обычно ничего кроме своего ремесла не умеют - это как бы и конец
при этом формально оставлен лист "общественно опасных" вещей где врач должен нарушить конфиденциальность
вы неправы в том что говорите что в эту щель проедет танк
неа
не проедет
это соблюдается максимально строго потому что врач слишком многим рискует вступая в бодания с цехом
как я уже вам говорил - если врач вступит в бодание с законом на стороне пациента то цех за него вступится
вступится - это буквально - и лоббированием и помощью с адвокатами и экспертизой и общественным мнением
если же врач прикрывшись законом сделает гадость пациенту - цех его запросто съест с говном и выплюнет кости на помойку

по крайней мере пока вот так

[signamax.livejournal.com]

вообще для полноты если можно расширьте пост включив в него всю дискуссию

[nedosionist.livejournal.com]

Вы, конечно, правы, что мы с Вами не спорим. И я не склонен идеализоровать прошлое. Сложность в том, что у этого вопроса есть несколько сторон.

С т.з. этической, если раньше действия врачей опирались на цеховую этику, то теперь все больше на закон. Т.е. этичное, либо не-этичное поведение вытеснилось законопослушным. Это разрушение особой цеховой этики - то, с чего начал СколарВит.
То, что Вы пишете об отношении цеха к защите конфиденциальности, хорошо; но как на это будет смотреть следующее поколение врачей, уже выросших с нынешним подходом!?

С практической т.з., я с Вами во многом могу согласиться, да, для врача возникли дополнительные внешние наказния, и в то же время появились эти обязательные и возможные разглашения. То, что эти разглашения могут казаться уже привычно-нормальными, мало что меняет. (Нынешний режим, когда для близких родственников существуют значительные препоны в получении информации, зачастую контрпродуктивен и в этом, но это другая тема.)

Танк - в инстуциональной составляющей. А именно, передав мединформацию дальше по цепочке, через страховку и EMR, врач теряет дальнейший контроль над тем, что с ней может происходить. Распространение этих данных уже защищено (т.е. облегчено) в рамках Хипаа, как я пытался показать; и пациент не имеет возможности возражать, поскольку он формально предупрежден изначальным докторским Privacy Notice с этими же оговорками.

Второй танк - в институциональной динамике. Вы смотрите на то, что делается сейчас. Но со времен Хипаа прошло 15 лет, и ситуация в среднесрочной перспективе будет ухудшаться. Напр., Обамакер способствует внедрению EMR, и тем облегчению торговли и доступа к мединформации. Да, это не сам Хипаа, но Хипаа заложил тот фундамент, на котором выстраивается все дальнейшее.

[nedosionist.livejournal.com]

Я изначально поставил ссылку на начало нашего обсуждения в первом же слове, но теперь добавил и тык в конце, теперь это заметнее. Вашу позицию в посте я изложил сокращенно, т.е. то, на что я отвечал на момент написания.

[signamax.livejournal.com]

"если раньше действия врачей опирались на цеховую этику, то теперь все больше на закон. Т.е. этичное, либо не-этичное поведение вытеснилось законопослушным. Это разрушение особой цеховой этики - то, с чего начал СколарВит"

то что я наблюдаю - ровно наоборот
законы давящие на врачей нивелируются цеховыми правилами
я уже вам говорил что если вы как представитель исполнительной власти придете с вопросом о пациенте то ответом вам будет ровно одна фраза - do you have a court order?
более того - вы пришли второй раз с court order. как вы думаете сколько у врача лазеек вам отказать или тянуть время если он считает что это нарушает конфиденциальность

"То, что Вы пишете об отношении цеха к защите конфиденциальности, хорошо; но как на это будет смотреть следующее поколение врачей, уже выросших с нынешним подходом!?"
такой подход начался не вчера и не завтра закончится - я пока не вижу причин ему измениться на 2-3 поколения врачей. дальше я не могу видеть.

"С практической т.з., я с Вами во многом могу согласиться, да, для врача возникли дополнительные внешние наказния, и в то же время появились эти обязательные и возможные разглашения."
с практической точки зрения все просто - 100 лет назад к врачу мог зайти полицейский и попросить данные и врач ему давал их
сейчас - не даст
да определены reportable соnditions - так они были и 100 лет назад - историю с туберкулезом в нй помните?
более того - эти reportable соnditions - заранее известны. пациент может или обследоваться анонимно или не говорить никому что он щас пойдет стрелять в прохожих

"Нынешний режим, когда для близких родственников существуют значительные препоны в получении информации, зачастую контрпродуктивен и в этом, но это другая тема." - и да и нет
мне лично нравится
я не раз наблюдал такие сцены у постели больных что прекрасно понимаю требование что только больной имеет право на информацию и только он может ее или право передать. напишите на клочке бумажки что вы доверяете жене свою мед информацию и носите в бумажнике - этого будет достаточно чтобы с ней откровенно разговаривали если вы не дай бог окажитесь без сознания в больнице. без этого простого клочка бумажки - извините, никто не знает какие у вас доверительные отношения с женой и может именно она вас под поезд толкнула из-за денег.

"пациент не имеет возможности возражать, поскольку он формально предупрежден изначальным докторским Privacy Notice с этими же оговорками." - пациент может возражать но это не отменяет факта что он предупрежден
как я не устаю повторять - эти оговорки касаются только очень узкого спектра опасных для общества состояний - лист некоторых инфекций, child abuse и immediate physical threat. например spouse abuse - не reportable. у меня нет данных что этот спектр собираются расширять.

"ситуация в среднесрочной перспективе будет ухудшаться" - я честно говоря наблюдаю обратное
по крайней мере с confidentiality ситуация улучшается - за узостью спектра куда может вмешаться извне цех следит со все большей жесткостью

можно спекулировать что обамакэр ослабит цех и тогда цех под давлением может пойти на уступки
не уверен
я думаю что все что делает обама имеет ровно противоположный эффект - мы уже вроде обсудили что обамакэр вызовет рост клиник работающих исключительно за наличные - а это усиление цеха и проявление независимости
(как его антиган риторика вызвала рост продаж и про-оружейное движение которое вполне заметно на земле, говно в эфире - это отдельная история)

в целом - я полностью не согласен с романтическим посылом - типа гиппократ хорошо хипаа плохо
гиппократ был пустым колебанием воздуха - врачи сдавали всех и любому и не несли за это никакой ни моральной ни материальной ответственности.
власть всегда во все времена делала с врачами что хотела - никакой реальной конфиденциальности не было. это миф.

тот факт что врачи в северной америке объединены в цеховые структуры позволяет им быть гораздо более независимыми от исполнительной власти.
это независимость строится на цеховых правилах в которые власть не может вмешаться и на договорах с властью.

хипаа - это часть системы договоров цеха с властью - он ограничивает и исполнительную власть и дает возможность врачам соблюдать очень жесткую конфиденциальность и посылать власть нахер при неловком вмешательстве.

[signamax.livejournal.com]

"Танк - в инстуциональной составляющей. "

добавлю - я это вижу с точностью до наоборот

цех в настоящий момент это как раз тот самый пример самоуправления за который так ратуют защитники прав с той или иной долей либертарианства
цех - опять же я не распространяю этот опыт универсально а говорю только про здесь и сейчас - это организация по защите интересов ее членов:
- как политической защите от правитества
- так и бизнес защите - в разных формах

грубо говоря - цех врачей здесь и сейчас это один из самых ярких примеров независимых от исполнительной власти организаций с выраженным самоуправлением, собственной "полицией", собственным "судом" и проч.
+ созданная как осуществление права на свободу собраний

да безусловно в не_анархическом обществе цех вступает в договоры с исполнительной властью - именно договоры, а не подчинение.
с другой стороны цех лоббирует законодательную власть.

примеры как власть может использовать врачей для нагибания населения вам приводить?
так вот в северной америке это невозможно в настоящее время - именно благодаря силе цеха
а 50-60 лет назад не говоря уже и про раньше - было возможно

а вы говорите динамика

[signamax.livejournal.com]

"Типично, имелость в виду, что доктор не должне разглашать мединформацию третьим лицам (в тч. страховке, полиции итд)"

про исполнительную власть я вам уже сказал - теперь по страховке

тут не хипаа вывернула наизнанку а страховщики
их интерес простой - мы хотим знать за что мы платим
и не врач сдает пациента страховой компании - пациент в момент заключения контракта со страховкой передает ей право на доступ к его информации

вы можете передать это право любому - можете своей жене, можете родственнику который платит а можете страховой компании.
это не в договоре (устном или письменном) между вами и врачем - это в договоре между вами и страховкой

не пользуйтесь страховкой и этой проблемы у вас не будет

ps
поэтому в своем последнем посте я и говорю что обамакер - обязаловка страховок - резко снижает этот порог

с другой стороны система еще не обкатана и я думаю возникнут иски на основе типа что если мне услугу навязали но не могут меня заставить соглашаться на все условия этой услуги в виде передачи моей информации

то есть поскольку смысл в проблем со страховкой в том числе в pre-existing соndition - то поскольку эта проблема снимается обязаловкой то и пипл может отказаться соглашаться на передачу информации страховщикам потому что у них исчезает законность вопроса - мы хотим знать за что мы платим деньги, поскольку они платить будут не зависимо от того знают они или нет.

то есть тут есть где пободаться

еще одну вещь SV соеверщенно превратно трактует

[signamax.livejournal.com]

"Характерный пример: ещё в начале 20 века некоторые врачи не брали денег с других врачей ..."

- во первых это иллюзия
врачи всегда брали плату с других врачей. другое дело что не мелочились и не брали за мелочи, за разовую консультацию, не брали с близких друзей и пр
то есть не было такого правила "врачи не брали денег с других врачей ..." - была возможность проявить flexibility

- во вторых, единственная причина по которой эта flexibility исчезла и как правило врачи берут плату с коллег связана с liability попросту говоря с malpractice suits. взимая плату за услугу, не пользуясь flexibility, врач страхует себя от возможного lawsuit. опять же - это правило. как "исключения" на практике врачи часто оказывают друг другу врачебные услуги бесплатно среди близко знакомых где риск иска стремится к нулю.

естественно цех разросся и доверяют больше тем кого знают лично

[nedosionist.livejournal.com]

эти оговорки касаются только очень узкого спектра опасных для общества состояний - лист некоторых инфекций, child abuse и immediate physical threat
Уточню, как очевидно, напр. включение suspected child abuse в такой список - это уже заведомый уход от нормы конфиденциальности. Если это и кажется нормально, то лишь потому, что уже законно.

А тут и рояль в кустах подоспел из НЙ удачный пример для иллюстрации.

у меня нет данных что этот спектр собираются расширять.
Могут - значит будут (расширять). Because they can. Вот так, например:

The most significant new proposal would require mental health professionals to report to local mental health officials when they believe that patients are likely to harm themselves or others. Law enforcement would then be authorized to confiscate any firearm owned by a dangerous patient

хипаа - это часть системы договоров цеха с властью - он ограничивает и исполнительную власть и дает возможность врачам соблюдать очень жесткую конфиденциальность и посылать власть ... так вот в северной америке использовать врачей для нагибания населения невозможно в настоящее время - именно благодаря силе цеха .. а вы говорите динамика
Говорю. См. там же:

But such a requirement “represents a major change in the presumption of confidentiality that has been inherent in mental health treatment,” said Dr. Paul S. Appelbaum, ...
“The prospect of being reported to the local authorities, even if they do not have weapons, may be enough to discourage patients with suicidal or homicidal thoughts from seeking treatment or from being honest about their impulses,” he said.

Теперь только идиот пойдет к психиатру. ;)))

[nedosionist.livejournal.com]

поскольку они платить будут не зависимо от того знают они или нет.
В этом аспекте расширение требования использования community rating в Обамакере должно бы помочь - страховщикам будет менее выгодно собирать данные.

[signamax.livejournal.com]

совершенно согласен с др аппельбаумом

поскольку врачу меньше всего хочется общаться с властью то первое что врач будет говорить пациенту который входит в дверь - это вот посмотрите на список того что закон заставляет меня говорить

поймите - логика сферического врача - помочь пациенту и нормально работать а не лизать жопу власти

да безусловно демократически выбранные народные избранники могут натворить разных бед - с этим никто не спорит
безусловно они могут сделать "major change in the presumption of confidentiality"
но при чем здесь врачи которые этому как вы видите на примере др аппельбаума сопротивляются как могут?

[signamax.livejournal.com]

тогда еще проще

если им не выгодно собирать данные то и давление на врачей снизится
или вы думаете они по своей инициативе побегут заполнять бумажки ?

[signamax.livejournal.com]

"Уточню, как очевидно, напр. включение suspected child abuse в такой список - это уже заведомый уход от нормы конфиденциальности. Если это и кажется нормально, то лишь потому, что уже законно."

с этим сложно и просто одновременно

общество приняло на себя обязанности по защите прав детей поскольку очевидно что они не могут защитить себя сами

врач в случае подозрения на child abuse не нарушает конфиденциальность взрослого дееспособного пациента.
нарушается конфиденциальность ребенка.
в случае child abuse это делается исходя из предположения что ребенок не может за себя решить и себя защитить - за него решает врач как человек заподозривший преступление.

Re: еще одну вещь SV соеверщенно превратно трактует

[nedosionist.livejournal.com]

Имхо, это в нашей беседе оффтопик, хотя и относится к изначальной позиции сколарвита о разрушении цеха; возразите ему. Раньше было по-разному, и сейчас тоже; статистику "бесплатно для своих" я не искал. В любом случае это имеет отношение лишь ко внутренней динамике цеха, а не к его взаимодействию со внешним миром (пациентами).

Re: еще одну вещь SV соеверщенно превратно трактует

[signamax.livejournal.com]

я специально ходить возражать не буду, но как я понимаю он welcome сюда

имхо - это все стороны одного и того же разговора хотя мы с вами сконцентрировались на конфиденциальности

Re: еще одну вещь SV соеверщенно превратно трактует

[signamax.livejournal.com]

про статистику бесплатно для своих - думаю трудно найти
официальных данных естественно не будет
может кто озадачился и провел анонимное социологическое survey
из моих знакомых - все поголовно оказывают друг другу медицинские услуги бесплатно. в основном консультативные естественно.
более того, скажем, я говорю своему приятелю family physician после приема - "забиль меня незабудь"
и чаще всего он этого не делает - хрен его знает почему. мне то все равно - у меня страховка.

[signamax.livejournal.com]

еще один момент с которым я согласен и который только подтверждает высказанную мною ранее мысль

врачи находятся в определенном антагонизме в властью на стороне пациента

на врачей власть - демократически выбранные народные избранники мать их ети - оказывают нешуточное давление которое да направлено на ослабление цеха и больше "подчинение" врачей власти

цех сопротивляется как может защищая себя и пациента от власти

а в глазах пипла слезы - "врачи сдают больных правительству и былой конфиденциальности больше нет - врачи виноваты"

[nedosionist.livejournal.com]

Мой изначальный тезис: Профессиональные этические кодексы разрущаются .. legislative creep

врачи сдают больных правительству и былой конфиденциальности больше нет - врачи виноваты"
В том числе.

Врачи послезавтра будут рутинно делать то, что еще вчера они же сами считали цеховым консенсусом неэтичным. Это доминация полицейской этики над врачебной. Это превращение врачей в полицейских пособников-агентов. По-разному можно взглянуть...

Врачам можно посочувствовать - постольку, поскольку этот конфликт ими же самими воспринимается как конфликт, насилие итп. Это конфликт либо внутри личности врача и цеха, либо врачей с властью. Вроде пока у них есть возможность несотрудничества, либо похода в суд итп. - но это уже будет вопросом не цеховой этики, а политических предпочтений индивидуального врача.

[signamax.livejournal.com]

"Врачи послезавтра будут рутинно делать то, что еще вчера они же сами считали цеховым консенсусом неэтичным. Это доминация полицейской этики над врачебной. Это превращение врачей в полицейских пособников-агентов."

по моему мы ходим по кругу
я вам пытался сказать что сейчас лучше чем вчера
вчера полицейский мог приказать врачу
вчера врачу нарушившему этику ничего реально не было (хоть и было написано в клятве ай-ай-ай но это повсеместно несоблюдалось)

сейчас - полицейский не может приказать врачу
врач нарушивший этику наказывается вплоть до состояние что он прекращает быть врачом.

"Это конфликт либо внутри личности врача и цеха, либо врачей с властью."
этот конфликт решается в настоящий момент однозначно - цех и закон обозначили конкретный лист который reportable. все остальное ОДНОЗНАЧНО решается в пользу пациента. запросы представителей власти просто не удовлетворяются. period. врач при этом не чувствует что он конфликтует с законом потому что за него с законом конфликтует цех. и цех вступится за врача если закон попытается отыграться на конкретном враче. и все это знают - и врач, и представитель закона, и цех.


"Вроде пока у них есть возможность несотрудничества, либо похода в суд итп. - но это уже будет вопросом не цеховой этики, а политических предпочтений индивидуального врача."

все не так. это не "возможность несотрудничества" - это ОБЯЗАННОСТЬ НЕСОТРУДНИЧЕСТВА перед больным, обязательство данное цеху.
тут нет политических предпочтений вообще. я уже писал - врач начиная делать что-то неэтичное теряет не только поддержку цеха - он теряет лицензию. без лицензии он не может практиковать - он просто перестает быть врачом.
это не программер которого погнали с работы и он нашел другую. потерял лицензию - и всё - без лицензии нет работы. period. это не судебное дело - цех дал лицензию, цех отнял.
какие политические предпочтения? о чем вы?

[signamax.livejournal.com]

"врачи сдают больных правительству и былой конфиденциальности больше нет - врачи виноваты"
В том числе. "

я честно говоря потерялся
мне показалось что я вам привел все доводы обратного но вы остались при своем

доводов у меня больше нет
извините

[nedosionist.livejournal.com]

сейчас лучше чем вчера, вчера полицейский мог приказать врачу
Некогда полицейский не очень-то мог приказать врачу. Врач был уважаемый человек upper middle class, с политическим весом и паритетными отношениями с начальником того скромного полицейского. Несомненно, бывали случаи безнаказнного разглашения, как Вы и говорите; но разовые.

Проблема-то даже не столько в меняющемся положении врача, сколько в изменившемся подходе полиции. Вчера никакому полицейскому не пришло бы в голову хранить у себя в участке копии историй болезни людей в преступлениях не заподозренных. Нынешняя инфраструктура заложена для массового избирательного нарушения конфиденциальности.

цех и закон обозначили конкретный лист который reportable
And easily extendable.

Обязанность несотрудничества перед больным ... за него с законом конфликтует цех. и цех вступится за врача
Собственно, меня вполне устроит, если Вы оказались бы правы. Пока что, обратная динамика налицо.

какие политические предпочтения? о чем вы?
Предположительно, доносительство по новому НЙ закону, и подобным может последовать динамике абортов: кто-то откажется это делать из личных этических соображений, кто-то согласится. Возможно, на оценку самими врачами приемлемости такого закона будут влиять их (право-левые) соображения по поводу контроля за оружием. Например, любопытна будет позиция АМА.

[nedosionist.livejournal.com]

Спасибо за обсуждение.

[signamax.livejournal.com]

лично у меня ровно противоположное мнение по каждому пункту

более того - я не знаю с какой стати вы думаете так как излагаете
мои наблюдения говорят об обратном

[nepilsonis.livejournal.com]

первое что врач будет говорить пациенту который входит в дверь - это вот посмотрите на список того что закон заставляет меня говорить

поймите - логика сферического врача - помочь пациенту и нормально работать а не лизать жопу власти

Отлично.
Так а пациенту-то что делать?
Куда ему идти?
На Кубу? Так и ей недолго осталось.

Или олата пациентом налличными строит вокруг врача волшебный домик, в котором он уже не обязан соблюдать закон? Если да - то почему бы тому самом первому врачу не говорить "вот посмотрите на список того что закон заставляет меня говорить - если вы не заплатите наличными"?

[signamax.livejournal.com]

я не уверен что я понял о чем вы говорите